一起多人一氧化碳急性中毒事故分析

 　　1999年7月28日16時左右，華芝公司甲酸生產(chǎn)裝置因故障全系統(tǒng)停車進(jìn)行檢修，合成反應(yīng)器甲醇噴管壞，需進(jìn)器內(nèi)進(jìn)行維修。7月29日上午8時左右，打開合成反應(yīng)器下部兩個人孔進(jìn)行通風(fēng)，并從上部人孔加水進(jìn)行沖洗。下午17時左右，應(yīng)公司安全處要求打開最上部人孔進(jìn)行通風(fēng)。17時15分左右，安全處有關(guān)人員用可燃?xì)怏w及氧氣測定儀測定可燃?xì)怏w不合格。此后，在17時15分～19時45分左右的一段時間內(nèi)，每隔15分鐘測定一次，19時45分左右經(jīng)測定，氧氣:21%;可燃?xì)怏w爆炸極限百分比為:12%～18%。安全人員認(rèn)為合格，隨后簽發(fā)“進(jìn)罐入塔證”，并注明要佩戴長管呼吸器。20時左右，化建公司2名架子工進(jìn)入器內(nèi)進(jìn)行扎架子作業(yè)，華芝公司2名操作工及化建公司1名臨時工在器外進(jìn)行監(jiān)護。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大約13分鐘后，塔內(nèi)傳出求救聲，監(jiān)護人員及現(xiàn)場6名檢修人員情急之下未戴呼吸器進(jìn)塔救人，先后中毒，有7人勉強爬出。最后華芝公司經(jīng)理及合成工段工段長戴上呼吸器將塔內(nèi)4人救出，立即進(jìn)行現(xiàn)場急救并及時送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，此時大約20時40分左右。化建公司1名架子工和1名臨時工經(jīng)搶救無效后死亡，其余人員脫離危險。

　　事故原因

　　事故發(fā)生后，市政府、市勞動局等部門有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場，并立即成立了事故調(diào)查組，連夜對現(xiàn)場進(jìn)行保護取證。經(jīng)調(diào)查、取證分析，確認(rèn)為一氧化碳急性中毒，事故原因如下:

　　1 設(shè)備未進(jìn)行有效隔絕

　　該反應(yīng)器共有16條管線與之連通，物料分別有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人員只是關(guān)閉閥門而未加盲板，由于閥門不嚴(yán)，致使一氧化碳進(jìn)入反應(yīng)器。

　　2 置換、處理措施不當(dāng)

　　該反應(yīng)器未進(jìn)行徹底置換，未打開所有人孔進(jìn)行通風(fēng)，或進(jìn)行強制通風(fēng)，用水沖洗只能將甲醇、甲脂等洗掉，而不能將一氧化碳洗去。

　　3 分析方法不全面

　　進(jìn)罐入塔應(yīng)分析有毒有害物質(zhì)濃度及氧氣含量，而安全處有關(guān)人員只分析了氧氣含量，未分析有害氣體濃度，動火標(biāo)準(zhǔn)不能作為進(jìn)罐入塔的依據(jù)。

　　4 操作人員違章作業(yè)

　　作業(yè)人員不按要求佩戴防護器具，救護人員不戴防護器具進(jìn)塔救人，導(dǎo)致事故擴大，監(jiān)護人員監(jiān)督不力等均屬違章行為。

　　事故教訓(xùn)

　　“7·29”事故的發(fā)生，為我們敲響了警鐘，也暴露了該公司在安全管理工作中還存在著許多問題:

　　1 安全管理制度不健全，落實不到位

　　過去該公司雖然制定了許多安全管理制度，但是在檢修工作方面特別是新裝置的安全檢修規(guī)程還不十分完善，檢修工作帶有盲目性;另外，有的安全規(guī)章制度并沒有真正落實到實處。

　　2 個別領(lǐng)導(dǎo)及員工安全意識差，安全技術(shù)知識缺乏，責(zé)任心不強

　　該公司的個別領(lǐng)導(dǎo)及員工對安全生產(chǎn)工作的重要性認(rèn)識不夠，由于多年來未發(fā)生重大事故，安全防范意識淡化，雖然有時嘴上說得頭頭是道，但是在具體工作中卻不能落到實處。當(dāng)安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時往往重生產(chǎn)而輕視安全工作。違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象時有發(fā)生。雖然該公司也進(jìn)行了多種形式的安全教育，但是卻不能真正掌握，安全技術(shù)素質(zhì)較差，遇到緊急情況時，手忙腳亂，導(dǎo)致事故范圍擴大。同時，也說明了該公司安全教育的力度不夠。

　　3 執(zhí)法不嚴(yán)

　　企業(yè)的安全主管部門與安全管理人員要履行自己的神圣職責(zé)。安全否定一切，當(dāng)安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時，必須服從安全，要頂住任何壓力。一定要嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事，安全問題不能含糊。

　　4 安全管理滑坡

　　1997年以來，該公司生產(chǎn)經(jīng)營遇到困難，公司出現(xiàn)資金短缺、人員放假、職工思想波動較大的現(xiàn)象，對安全工作的威脅較大，公司安全管理部門人員較少，工作任務(wù)增加，致使許多安全基礎(chǔ)管理工作不能做得更細(xì)，管理不到位。另外，隨著公司下屬各分廠原經(jīng)驗豐富的專、兼職安全人員相繼內(nèi)退，新上任的安全人員雖然工作熱情很高，但是缺乏必要的工作經(jīng)驗和安全技術(shù)知識，對安全工作重要性的認(rèn)識較之老的安全人員還有較大的差距，在關(guān)鍵時刻往往不能堅持原則。

　　防范措施

　　為吸取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，該公司采取了以下防范措施:

　　1　公司立即組織有關(guān)人員對公司安全操作規(guī)程、安全檢修規(guī)程、各種設(shè)備及管線的緊急搶修安全措施、化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案等進(jìn)行重新修訂并完善補充。

　　2　公司安全管理部門及各下屬單位安全員立即對全體員工進(jìn)行安全技術(shù)知識、法規(guī)、現(xiàn)場急救常識、消防器材、防護器材的使用等方面知識的教育。組織專、兼職安全管理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

　　3　各下屬單位立即開展安全自查，對查出的事故隱患以書面形式上報公司。公司領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊在全公司范圍內(nèi)開展拉網(wǎng)式安全檢查，對查出的問題立即進(jìn)行整改。同時加大處罰力度，徹底消滅違章違紀(jì)的現(xiàn)象。

　　4　公司安全部門立即對目前使用的安全作業(yè)票證進(jìn)行研究、補充、修訂，組織員工學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格按票證作業(yè)程序要求辦證。對公司所有的安全防護器材、消防器材、安全儀表、壓力容器安全附件進(jìn)行全面檢查維修。

　　對事故責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。