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    山東化學(xué)化工學(xué)會(huì)

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    急性氨中毒實(shí)例及案例分析

    瀏覽次數(shù): 342   發(fā)布時(shí)間:2017-06-30 15:44:00   發(fā)布人:editor

       案例一

      (一)事故經(jīng)過(guò)

      某年5月3日某廠石蠟車(chē)間成型工段出現(xiàn)下列情況:冷凍機(jī)崗位操作員接班后,按慣例檢查,發(fā)現(xiàn)貯氨罐液面顯示正常,又重新調(diào)整了節(jié)流閥的開(kāi)度,以保證平穩(wěn)供氨。由于白班有一臺(tái)空冷器因檢修停運(yùn),造成冷凍系統(tǒng)、高壓系統(tǒng)壓力上升。16:35 3號(hào)冷凍機(jī)壓力達(dá)1. 275MPa。約16:50班長(zhǎng)到冷凍崗位檢查,發(fā)現(xiàn)冷凍機(jī)出現(xiàn)溫度超高,即令冷凍機(jī)操作員開(kāi)啟軟化水泵進(jìn)行噴淋冷卻降壓。水泵啟動(dòng)后不上量,停泵處理后再啟動(dòng)時(shí),泵卻不轉(zhuǎn)了。約17:40 3號(hào)冷凍機(jī)抽液氨聲音異常,2人緊急處理,關(guān)小冷凍機(jī)出口閥,冷凍機(jī)暫掛空缸運(yùn)轉(zhuǎn),向機(jī)內(nèi)吹高壓氨氣(1.373MPa)。然后,關(guān)閉貯氨罐節(jié)流閥,發(fā)現(xiàn)貯氨罐無(wú)液面,操作員又將高壓氣閥開(kāi)1/2扣,掛上兩缸。約17:55 2號(hào)冷凍機(jī)亦抽液氨,2人又采取前述方法處理。為了維持正常運(yùn)行,冷凍機(jī)沒(méi)有關(guān)閉,致使低壓系統(tǒng)壓力達(dá)0.412MPa,正常為0.245MPa, 2號(hào)冷凍機(jī)掛6個(gè)缸,3號(hào)冷凍機(jī)掛4個(gè)缸運(yùn)轉(zhuǎn)。在這種情況下,還在吹高壓氣處理抽液氨。21:10終因低壓系統(tǒng)壓力上升啟跳安全閥,泄漏液氨約250kg,氨氣彌漫,造成28人受到不同程度的毒害,其中9人住院治療。

      (二)分析

      ①冷凍崗位操作員缺乏經(jīng)驗(yàn),忙于開(kāi)水泵,而忘掉按時(shí)檢查,沒(méi)有控制住氨罐和液氨分離器液面,使冷凍機(jī)帶液,打亂正常操作,這是事故發(fā)生的誘因。

     ?、谔幚聿划?dāng),引起液氮分配罐超壓。當(dāng)事者怕影響生產(chǎn)和勞動(dòng)競(jìng)賽,而沒(méi)有采取停成型或關(guān)冷室風(fēng)機(jī)降蒸發(fā)器壓力辦法,導(dǎo)致高壓氣竄入低壓系統(tǒng),這是事故發(fā)生的直接原因。

      總之,設(shè)備缺陷,工藝紀(jì)律執(zhí)行不嚴(yán),崗位工人技術(shù)素質(zhì)差,異常情況下應(yīng)變能力低,不能正確處理,導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。

      (三)防范措施

     ?、僭O(shè)備缺陷,應(yīng)通過(guò)檢修及時(shí)予以糾正或彌補(bǔ)。

     ?、谝ㄟ^(guò)安全教育活動(dòng)(包括事故預(yù)想等),懂得嚴(yán)格執(zhí)行工藝紀(jì)律的重要性,提高應(yīng)知、應(yīng)會(huì)和處理事故的能力。

     ?、垡ㄆ诳己耍缓细裾卟坏蒙蠉彛啻尾缓细裾咭c獎(jiǎng)金、晉級(jí)和晉升工資掛鉤。

      案例二

      (一)事故經(jīng)過(guò)

      某年6月13日某廠熔蠟車(chē)間停工檢修,要把裝置內(nèi)的液氨經(jīng)專用線退到槽車(chē)內(nèi)存放。12;30送液氨時(shí),發(fā)現(xiàn)連接專用線與槽車(chē)的21m長(zhǎng)的鋼絲高壓膠帶接頭處漏氨。12:40生產(chǎn)班長(zhǎng)和另一名操作工將膠帶兩端閥門(mén)關(guān)死,打開(kāi)中間的導(dǎo)淋,排放膠帶內(nèi)的液氨,準(zhǔn)備重新固定膠帶卡子。13:00左右,他們認(rèn)為膠帶內(nèi)的液氨已排完,開(kāi)始修理膠帶的管卡子。當(dāng)換完三個(gè)螺絲(螺帽未擰緊),剩最后一個(gè)時(shí),膠帶內(nèi)殘存的液氨噴出,使在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的4人輕度急性氨中毒。

      (二)分析

     ?、倥欧艑?dǎo)淋開(kāi)度不夠,使膠帶內(nèi)液氨排放不徹底;拆管卡子前又未徹底檢查,誤認(rèn)為膠帶內(nèi)液氨已排凈,匆忙拆卸,造成殘氨噴出。

      ②專用線與膠帶接頭處長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有檢查和更換,是造成漏氨的原因。總之,設(shè)備故障,加上盲目拆卸,導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生。

      (三)防范措施

     ?、贆z修有中毒危險(xiǎn)的容器、管線,務(wù)必要認(rèn)真檢查,不能大意。應(yīng)該制定相應(yīng)操作順序或規(guī)范。

     ?、趶氖掠兄卸疚kU(xiǎn)的操作,必須佩戴防毒面具或口罩。

      案例

      (一)事故經(jīng)過(guò)

      某年7月12日某廠酮苯脫蠟車(chē)間3號(hào)氨冷凍機(jī)開(kāi)車(chē)時(shí),由于液氨進(jìn)人缸,使二段缸打碎。爆裂碎片擊傷在場(chǎng)協(xié)助開(kāi)車(chē)的電工臀部,當(dāng)即摔倒在地,大量氨逸出,使其中毒死亡。

      (二)分析

      ①氨壓機(jī)利用了部分舊設(shè)備的工藝管線,走向不合理,如二段出口進(jìn)高壓油分離器的管線進(jìn)口位置過(guò)低,使液氨易進(jìn)人缸體。這時(shí),如果操作員有一定的判斷和應(yīng)變能力,可以停止或減少液氨進(jìn)入缸體,不使缸體爆裂。

      ②爆裂缸體的碎片擊傷了在場(chǎng)協(xié)助開(kāi)車(chē)者的臀部,如果及時(shí)將患者救離中毒現(xiàn)場(chǎng),死亡事故便不會(huì)發(fā)生。

      遺憾的是,上述兩個(gè)因素湊到了一起,導(dǎo)致了悲慘事故的發(fā)生。

      (三)防范措施

      ①把住設(shè)計(jì)審查關(guān),包括以舊代新等,必須嚴(yán)格審查,確保安全。

      ②提高操作人員的技術(shù)素質(zhì),特別是當(dāng)出現(xiàn)事故苗頭時(shí),應(yīng)有一定的判斷和應(yīng)變能力。

     ?、垡占白跃然ゾ戎R(shí),力求每個(gè)工人掌握應(yīng)知、應(yīng)會(huì)。

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