職業性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準

 　　前言

　　本標準的第6.1條為推薦性的，其余為強制性的。

　　根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。自本標準實施之日起，原標準GB7794—1987與本標準不一致的，以本標準為準。

　　在接觸有機磷殺蟲劑的職業活動中可發生急性中毒。為保護接觸者的身體健康，有效地防治急性有機磷殺蟲劑中毒，曾發布GB7794-1987。

　　修訂后的標準全面總結了有機磷殺蟲劑對神經系統毒作用的3種臨床表現，即抑制體內乙酯膽堿酯酶引起的急性膽堿能興奮或危象，表現為毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀;中間期肌無力綜合征，表現為屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經支配的肌肉、以及呼吸肌的肌力減弱或麻痹;遲發性多發性神經病，表現為肢體遠端為重的運動及感覺障礙。

　　本標準的附錄A是資料性附錄。

　　本標準由中華人民共和國衛生部提出并歸口。

　　本標準由中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所負責起草，沙隆達股份公司職業病防治院、北京大學第三醫院、復旦大學附屬華山醫院、山東省勞動衛生職業病防治研究所、上海市疾病預防控制中心、新鄉市職業病防治研究所和滕州市中心人民醫院參加起草。

　　本標準由中華人民共和國衛生部負責解釋。

　　職業性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準

　　Diagnostic Criteria of Occupational Acute Organophosphorus Insecticides Poisoning

　　(GBZ8-2002)

　　職業性急性有機磷殺蟲劑中毒是短時間內接觸較大量有機磷殺蟲劑后，引起以神經系統損害為主的全身性疾病。臨床表現包括膽堿能興奮或危象、及其后可能發生的中間期肌無力和遲發性神經病三類綜合征。

　　1 范圍

　　本標準規定了職業性急性有機磷殺蟲劑中毒的診斷和處理原則。

　　本標準適用于因生產和使用有機磷殺蟲劑而發生的急性中毒，生活性有機磷殺蟲劑中毒以及有機磷殺蟲劑與其農藥混配中毒亦可參用本標準。

　　2 引用標準

　　下列標準所包含的條文，通過在本標準中引用而構成本標準的條文，本標準出版時，所示版本均為有效。所有標準都會被修訂，使用本標準的各方應探討使用下列標準最新版本的可能性。

　　GBZ76 職業性急性化學物中毒性神經系統疾病的診斷標準

　　GBZ52 職業性急性氨基甲酸酯殺蟲劑中毒診斷標準

　　GB/16180-1996 職工工傷與職業病致殘程度鑒定

　　3 診斷原則

　　根據短時間接觸較大量有機磷殺蟲劑的職業史，以自主神經、中樞神經和周圍神經系統癥狀為主的臨床表現，給合血液膽堿酯酶活性的測定，參考作業環境的勞動衛生調查資料，進行綜合分析，排除其他類似疾病后，方可診斷。

　　4 接觸反應

　　具有下列表現之一者：

　　a) 全血或紅細胞膽堿酯酶活性在70%以下，尚無明顯中毒的臨床表現;

　　b) 有輕度的毒蕈堿樣自主神經癥狀和(或)中樞神經系統癥狀，而全血或紅細胞膽堿酯酶活性在70%以上。

　　5 診斷和分級標準

　　5.1 急性中毒

　　5.1.1 輕度中毒

　　短時間內接觸較大量有機磷殺蟲劑后，在24小時內出現較明顯的毒蕈堿樣自主神經和中樞神經系統癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、瞳孔縮小等。全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在50%—70%。

　　5.1.2 中度中毒

　　在輕度中毒基礎上。出現肌束震顫等煙堿樣表現。全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在30%—50%。

　　5.1.3重度中毒

　　除上述膽堿能興奮或危象的表現外，具有下列表現之一者，可診斷為重度中度：

　　a) 肺水腫;

　　b) 昏迷;

　　c) 呼吸衰竭;

　　d) 腦水腫。

　　全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在30%以下。

　　5.2 中間期肌無力綜合征

　　在急性中毒后1～4天左右，膽堿能危象基本消失且意識清晰，出現肌無力為主的臨床表現者。

　　5.2.1 輕型中間期肌無力綜合征

　　具有下列肌無力表現之一者：

　　a)屈頸肌和四肢近端肌肉無力，腱反射可減弱;

　　b)部分腦神經支配的肌肉無力。

　　5.2.2 重型中間期肌無力綜合征

　　在輕型中間期肌無力綜合征基礎上或直接出現下列表現之一者：

　　a) 呼吸肌麻痹;

　　b) 雙側第Ⅸ對及第X對腦神經支配的肌肉麻痹造成上氣道通氣障礙者。

　　高頻重復刺激周圍神經的肌電圖檢查，可引出肌誘發電位波幅呈進行性遞減。全血或紅細胞膽堿酯酶活性多在30%以下。

　　5.3 遲發性多發性神經病

　　在急性重度和中度中毒后2～4周左右，膽堿能癥狀消失，出現感覺、運動型多發性神經病。神經-肌電圖檢查顯示神經源性損害。全血或紅細胞膽堿酯酶活性可正常。

　　6 處理原則

　　6.1 治療原則

　　6.1.1 急性中毒

　　a) 清除毒物

　　立即將患者移離中毒現場，脫去污染衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭發、指(趾)甲;眼部受污染時，迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗。

　　b) 特效解毒劑

　　輕度中毒者可單用阿托品等抗膽堿藥;中毒和重度中毒者，合用阿托品和膽堿酯酶復能劑(氯解磷定、碘解磷定等)。兩藥合并使用時，阿托品劑量應較單用時減少。

　　c)對癥和支持治療

　　處理原則同內科。中度和重度中度患者臨床表現消失后仍應繼續觀察數天，并避免過早活動，防止病情突變。

　　6.1.2中間期肌無力綜合征

　　在治療急性中毒的基礎上，主要給予對癥和支持治療;重度呼吸困難者，及時建立人工氣道、進行機械通氣，同時積極防止并發癥。

　　6.1.3遲發性多發性神經病

　　治療原則與神經科相同，可給予中、西醫對癥和支持治療及運動功能的康復鍛煉。

　　6.2 其他處理

　　6.2.1接觸反應

　　應暫時調離有機磷作業1～2周，并復查全血或紅細胞膽堿酯酶活性。

　　6.2.2急性中毒和中間期肌無力綜合征

　　急性輕度和中度中度以及輕型中間期肌無力綜合征治愈后，1～2個月內不宜接觸有機磷殺蟲劑;重度中毒和重型中間期肌無力綜合征治愈后，3個月內不宜接觸有機磷殺蟲劑。

　　6.2.3遲發性多發性神經病

　　應調離有機磷作業。根據恢復情況，安排工作或休息。如需進行致殘鑒定，按GB/T16180-1996處理。

　　7 正確使用本標準的說明

　　見附錄A(資料性附錄)

　　附錄A

　　(資料性附錄)

　　正確使用本標準的說明

　　A.l 急性有機磷殺蟲劑與其他農藥混配中毒者，往往以有機磷殺蟲劑中毒的臨床表現為主，其診斷和診斷分級可參考本標準。

　　A.2 急性中毒膽堿能危象的毒章堿樣表現為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫;煙堿樣表現為肌束震顫、肌肉痙攣、肌力減弱、肌肉麻痹;中樞神經系統表現為頭痛、頭暈、失眠或嗜睡、記憶力減退、乏力、煩躁、語言障礙、精神恍惚、驚厥、昏迷、腦水腫。

　　A.3 中間期肌無力綜合征多見于急性中度或重度中毒后1-4天左右，發生在急性膽堿能危象消失后和遲發性多發性神經病之前，主要因神經肌接頭突觸后傳導阻滯，可出現部分或全部以下3組肌肉無力或麻痹。

　　A.3.1 屈頸肌和四肢近端肌肉對稱性肌力減弱:肌力常為2-3級，致平臥時不能抬頭，上肢和下肢抬舉困難。四肢肌張力偏低或正常，腱反射減弱或消失，不伴感覺障礙。

　　A.3.2 腦神經支配的肌肉無力:可累及第3-7及第9-12對腦神經支配的部分肌肉，出現睜眼困難、復視、咀嚼無力、張口困難、面部表情活動受限、吞咽困難、聲音嘶啞、轉頸及聳肩無力或伸舌困難等運動障礙。

　　A.3.3 呼吸肌麻痹:出現胸悶、氣短、發紺、肺部呼吸音減低、呼吸肌力減弱，常迅速發展為呼吸衰竭。

　　A.3.4 需要與中間期肌無力綜合征作鑒別診斷的疾病主要有急性有機磷中毒"反跳"、格林-巴利綜合征和重癥肌無力膽堿能危象等。

　　A.4 遲發性多發性神經病屬中樞-周圍性遠端軸突病，其發生與膽堿酯酶的抑制無關，多見于部分有機磷(如甲胺磷、敵百蟲等)急性中毒后2-4周，表現為肢體遠端為重的運動和感覺障礙。應與其他原因引起的多發性神經病(參見GBZ76)和有機磷殺蟲劑中毒中間期肌無力綜合征相鑒別。

　　A.5 所謂"反跳"系指少數急性中毒患者經治療好轉后，膽堿能危象重現，又產生較重的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統的臨床表現。

　　A.6 急性有機磷殺蟲劑中毒，特別是重度中毒患者，常可出現不同程度的心臟損害。主要表現為心律不齊、ST-T改變和QT間期延長等。由于在心臟損害前已有較典型的膽堿能危象的臨床表現，且心臟損害的異常表現亦不如毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀特異，加上難以排除重度中毒缺氧、電解質紊亂等對心臟的影響，故心臟損害未列為診斷和分級的依據。在臨床實踐中，對有機磷殺蟲劑中毒引起的心臟損害應加以重視。

　　A.7 急性中毒的診斷分級以臨床表現為主要依據，參考全血或紅細胞膽堿酯酶活性下降程度。血液膽堿酯酶活性的檢驗有硫代乙酰膽堿-二硫雙硝基苯甲酸法(GBZ52)、便攜式膽堿酯酶測定儀法和紙片法等，本標準對膽堿酯酶活性測定的方法不作統一規定。

　　A.8 急性中毒的治療應采取綜合措施，包括清除農藥和防止農藥繼續吸收、及早合理應用特效解毒藥物以及給予對癥和支持治療，三項措施不可偏廢。口服中毒者應及時徹底用2%碳酸氫鈉溶液或清水洗胃。對有癥狀的接觸反應者可給于適當治療。

　　A.9 用阿托品治療重度中毒病人的原則是"早期、足量、重復給藥"，達到阿托品化而避免阿托品中毒。阿托品化的指征是瞳孔擴大、顏面發紅、皮膚干燥、口干、心率增快。當達到阿托品化或毒蕈堿樣癥狀消失時酌情減量、延長用藥間隔時間，并維持用藥數日。

　　A.l0 膽堿酯酶復能劑對內吸磷、對硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、毒死蜱、苯硫磷、辛硫磷、特普等中毒療效較好，對敵敵畏、敵百蟲、樂果、氧樂果、馬拉硫磷、二嗪磷等中毒療效較差或無效。對復能劑有效的有機磷殺蟲劑中毒，除要盡早應用外，應根據中毒程度，給予合理的劑量和應用時間。

　　A.11 對有機磷殺蟲劑與擬除蟲菊酯混配中毒者，應先按有機磷中毒處理，然后給予對癥治療。對有機磷殺蟲劑與氨基甲酸酯混配中毒者，應以阿托品治療為主;當出現明顯的煙堿樣癥狀時，在嚴密觀察下，酌情使用肟類復能劑。